59岁的高大爷（化名）步履蹒跚地走进老年科诊室做“例行检查”。因为12年前脑出血留下了左侧肢体肌力下降的毛病，他看起来比同龄人苍老一些。“我爸血压一直高，从2007年开始补钾，2020年开始服螺内酯，因为怕有副作用，一天吃一片，症状缓解不明显，整天喊没力气，胸闷气短，有点心慌。”高大爷的儿子说。
二十年前被诊断为高血压
血压控制不理想引发两次脑出血
高大爷的病史要从二十年前说起。2003年，在一次体检中被发现血压升高达到150/100mmhg，经当地医院诊断为高血压，时值壮年的高先生没有太在意。
然而，让人没想到的是，2011年，在完成一次高负荷的工作后，高先生顿时感到天旋地转，再度醒来时已经接受了小脑血肿清除和去骨瓣减压术。
“幸亏救护车来得及时，我的命是脑外科医生从死神手里夺回来的。”之后，高先生提前过上了退休生活，尽管遵医嘱按时服用降压药，但血压控制并不理想，还被诊断为重度阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，使得血压控制更难了。
2019年，149/85mmhg的血压再次向他的血管发起攻击，高先生因右侧小脑血肿再次入院。这对刚刚脱离拐杖的高先生而言，又是一次重大打击。
二十年后经精准诊断
行左侧肾上腺切除术后病情显著改善
心肌标志物、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、bnp/nt-probnp、超敏肌钙蛋白、电解质……厚厚的一沓检测报告中，老年科陈主任关注到有十几张血钾、尿钾异常报告。通过询问家族病史，陈主任了解到高大爷的母亲和弟弟均患有高血压、低钾血症，且长期服用氯化钾缓释片，其母亲已于十年前因脑出血去世。
陈主任决定将高大爷以高血压伴低钾血症病因收治入院，并复查血钾，行盐皮质激素相关高血压筛查及全腹部ct扫描。
盐皮质激素相关高血压筛查（卧位 早上6点）
盐皮质激素相关高血压筛查（立位 早上8点）
检测报告出来后，陈主任第一时间请内分泌科余主任会诊。余主任看了报告，第一时间想到了最常见的引起高血压伴低钾血症的内分泌科疾病——原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）。
“以前，大家都认为原醛症是一个少见病，遇到高血压伴低血钾就直接给患者上螺内酯。其实原醛症有六种分型，每种都有不同的诊疗方案。如果是醛固酮瘤，高血压甚至有治愈的希望。”余主任感到很遗憾，“这个检查要是早做二十年就好了。”
“从卧位变为立位，检测报告显示，患者的醛固酮水平没有像健康人群一样升高，反而下降了。因此，我们推测他是可手术治愈的原醛症-醛固酮瘤患者。”果然，ct结果进一步佐证了余主任的诊断。
肾上腺增强ct：考虑左侧肾上腺结节状增生
考虑到患者的家族病史，为排除家族性的醛固酮增多症，在吴主任的建议下，患者先做了基因检测，基因检测结果并未提示家族性醛固酮增多症。
avs结果显示：左侧肾上腺优势分泌
接下来，高大爷接受了肾上腺静脉采血（avs）。根据avs结果，对左、右侧肾上腺醛固酮与皮质醇的比值与下腔静脉醛固酮与皮质醇的比值进行计算，证实高大爷左侧肾上腺存在醛固酮优势分泌。
被漏诊多年的高大爷终于在行腹腔镜下左侧肾上腺切除手术后一周，血钾升至5.07mmol/l，降压药由厄贝沙坦、硝苯地平、螺内酯三种同服减少至硝苯地平一天一次，血压恢复到126/77mmhg。
术后三月复诊，困扰高大爷多年的间歇性乏力、血压控制不佳得到了显著改善。
“早诊断”“早治疗”
哪些患者应考虑原醛症筛查
原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴或不伴低血钾。
研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，“早诊断”“早治疗”尤为重要。
专家建议
余主任建议有以下症状的患者应考虑pa筛查：
1.持续性高血压 (＞150/100mmhg)者，使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(＞140/90mmhg)的患者，使用≥４ 种降压药才能控制血压( <140/90mmhg)的患者及新诊断的高血压患者；
2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；
3.高血压合并肾上腺意外瘤的患者；
4.早发性高血压家族史或早发( <40岁) 脑血管意外家族史的高血压患者；
5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属；
6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者；
7.靶器官损伤程度与高血压病程不符的患者；
8.年龄＜40岁的年轻高血压患者；
9.高血压伴房颤患者，且患者的心律失常无法用结构性心脏病和其他情况进行解释。
特别鸣谢
温州市中心医院余玉慧主任团队提供并授权使用该病例，为突出可读性内容略删改。
